Kipupotilas Sanna joutui katkaisemaan tutun hoitosuhteen, sillä OP-vakuutus siirsi lääkärikäynnit kumppanilleen Terveystalolle. Terveystalo ei pysty tarjoamaan kipuhoitoa, joka on tuonut Sannalle apua.
Oululainen Sanna oli pyöräilemässä töistä kotiin talvella 2013, kun pyörä lipesi ja hän syöksyi maahan olka edellä.
– Itse kaatumista draamaattisempia olivat sen seuraukset, Sanna kertoo.
Sannan työterveys oli Terveystalossa ja lakisääteinen tapaturmavakuutus OP-ryhmässä (aiemmin Pohjola).
Kuntoutuksesta huolimatta kivut pitkittyivät. Terveystalon ortopedi esitti vuonna 2014 Sannalle kipuspesialistin hoitoa ja pyysi tähän vakuutusyhtiön maksusitoumusta.
Terveystalon ortopedi suositti nimeltä kipuihin erikoistunutta lääkäriä. Kyseinen lääkäri, Voitto Järvimäki, työskenteli tuolloin Terveystalon omistamassa yksikössä, Sairaala Botniassa.
Tämän vastaanotoilla Sannan kipuihin toi apua etenkin tietty puudutushoito.
Sannan pitää palata Terveystaloon.
Viime kesänä lääkäri Järvimäki siirtyi toisen lääkäriaseman, Caritaksen, palvelukseen.
Huhtikuussa 2016 Sannalle tuli OP:sta kirje, jossa kerrottiin, että Sannan sairaanhoidon kuluja ei enää korvattaisi muualla kuin Terveystalossa tehdystä hoidosta. Sannan piti siis käydä jatkossa Terveystalon erikoislääkärillä.
Sanna soitti Terveystaloon, ja sieltä kerrottiin, että vastavaa puudutushoitoa ei ole tarjolla. Sanna ei siis saisi samaa hoitoa kuin Järvimäen vastaanotolla. Terveystalon ortopedi oli puolitoista vuotta aiemmin nimenomaisesti suositellut kyseistä lääkäriä ja "tarvittaessa kivun spesifejä hoitoja"; tämä ilmenee maksusitoumuspyynnöstä.
OP:n korvauskäsittelijä oli Sannan kertoman mukaan sanonut, että yhtiön linjaa on kiristetty niin, että OP vaatii nyt kautta linjan asiakkaitaan siirtymään yhteistyökumppaneille.
OP:lla ja Terveystalolla on yhteistyösopimus. Työtapaturmavakuutuslain mukaan vakuutusyhtiöllä onkin oikeus valita asiakkaan hoitolaitos.
Ohjaaminen on yleistymässä myös vapaaehtoisissa sairausvakuutuksissa.
Tuo on asiakkaan kyykyttämistä.
Lääkäri Järvimäki itse kertoo odottaneensa, että vastaanoton siirtäminen Lääkäritalo Caritakseen toisi ongelmia.
Kun epäilen, että Järvimäen hinnat ovat nousseet uudessa yhtiössä, hän kertoo olevansa Caritaksen kautta mahdollisesti jopa edullisempi kuin Terveystalon leivissä.
– Sopimuskumppanuus kuitenkin velvoittaa OP:ta, Järvimäki sanoo.
– Minusta tuo on asiakkaan kyykyttämistä, hän lisää.
Hoito ohjataan yhteistyökumppanille liiketaloudellisista syistä?
Sanna on kuitenkin pitänyt puolensa ja valittanut asiasta ammattiliittonsa avustuksella tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan.
Valituksen jälkeen vakuutusvirkailija lupasi Sannalle suullisesti, että pelkät puudutukset voitaisiin sittenkin korvata. Niitä tekee vain vanha lääkäri. Toimiva hoitosuhde häneen kuitenkin muuten katkaistaan. Sanna kokee tämän suurena menetyksenä.
Asia on siis mahdollisesti järjestymässä, mutta siinä piilee kuitenkin hänen mielestään yleisempi merkitys:
– Jos linja on muuttunut niin, että hoitoa ohjataan yhteistyökumppaneille liiketaloudellisista syistä, ja hoito tai sen laatu siksi vaaraantuu, sillä on isompaakin merkitystä, Sanna sanoo.
Näin OP vastaa
OP ei kommentoi yksittäisten asiakkaiden tapauksia, mutta seuraavat vastaukset saimme sähköpostilla OP-vakuutuksen johtajalta Minna Vilkiltä.
Onko OP-vakuutettujen erikoislääkärivastaanottokäyntejä ohjattu laajemminkin sopimuskumppaneille?
– Tarjoamme asiakkaillemme aina mahdollisuutta siirtyä lääkärikumppaneillemme sekä lakisääteisissä että vapaaehtoisissa vakuutustuotteissa, myös erikoislääkärikäyntien osalta. Tällöin takaamme asiakkaalle laadukkaan ja nopean hoitoon pääsyn. Lakisääteisissä lajeissa ohjaamme asiakkaita sellaisissa tutkimuksissa, jotka vaativat hoitolaitokselta maksusitoumuksen, Vilkki kirjoittaa.
Voiko käydä niin, että hoitosuhteita katkeaa tällaisissa tapauksissa?
– Jos asiakas valitsee erikoislääkärikäynnilleen lääkärikumppanimme nykyisen palveluntarjoajan sijaan, hoitosuhde nykyiseen palveluntarjoajaan katkeaa, ja uusi hoitosuhde muodostuu kumppanilääkärillemme, Vilkki toteaa.
– Kiireellistä sairaanhoitoa annetaan aina hoidon tarpeen arvioinnin perusteella jokaisessa hoitolaitoksessa, hän lisää.
OP:n viestintä väittää lisäksi, että "hoitopaikkaa valittaessa varmistamme, että hoitopaikassa on tarjolla riittävä osaaminen asiakkaan hoitoon – oli kyseessä sitten hoidossa tarvittava laitteisto, diagnostiikka tai itse saatavilla oleva hoito".
Julkaisemme jutun poikkeuksellisesti ilman Sannan koko nimeä.
Onko sinulla tietoa vakuutus- ja terveyspalveluista? Ole yhteydessä toimittajaan luottamuksellisesti: tukholma@gmail.com
Vakuutusyhtiöt haluavat nyt päättää missä asiakas hoidetaan: vakuutukset ovat portti terveysbisnekseen
Janne Junttila
Yle
Lähi-Tapiola sai näpeilleen, kun se yritti poistaa sairausvakuutuksistaan hoitolaitoksen valinnanvapauden. OP-ryhmä rakentaa maanlaajuista sairaalaverkostoa vakuutusasiakkaidensa varaan.
Sairauskuluvakuutuksia on vakiintuneesti myyty sillä ajatuksella, että vakuutetulla on oikeus itse valita käyttämänsä lääkäriasema tai muu terveyspalvelu.
Viime vuosina vakuutusyhtiöt ovat kuitenkin muuttaneet sairausvakuutusten ehtoja niin, että yhtiö voi päättää mitä hoitolaitosta asiakas käyttää.
Ylen Kuningaskuluttajan tietojen mukaan vakuutusyhtiö Lähi-Tapiola koetti kepillä jäätä ja yritti rajoittaa valinnanvapautta jopa vanhoissa sairausvakuutussopimuksissa.
Se sai kuitenkin näpeilleen: Vakuutus- ja rahoitusneuvonta Finen vakuutuslautakunnan tuoreen linjauksen mukaan valinnanvapautta ei saa poistaa yksipuolisella ilmoituksella.
Lautakunnan jäsenten mukaan valinnanvapauden rajoittaminen “muuttaa vakuutussopimuksen luonteen toisenlaiseksi”. Linjaus tehtiin asiakkaiden kanteluiden perusteella marraskuussa.
Valinnanvapautta ei saa poistaa yksipuolisella ilmoituksella.
Lähi-Tapiola noudatti mukisematta Finen ratkaisusuositusta, ja tiedotti asiakkailleen maaliskuun lopussa, että kaikki ehtomuutokset perutaan.
Lähi-Tapiolasta kerrotaan, että kyseessä on laajempi ilmiö.
– Selvästi entistä enemmän vakuutusyhtiöt haluavat päättää, mihin yhtiöiden ja samalla asiakkaiden rahoja käytetään. Sairaanhoidon hinnat ovat nousseet ja tämän tyyppisiä vakuutustuotteita käytetään enemmän. Vakuutusyhtiöillä on siinä intressi, ohjata mihin rahaa käytetään, Lähi-Tapiolan Kari Kujala sanoo. Hän on vakuutukset ja korvaukset -yksikön johtaja.
OP ohjaa asiakkaita omiin sairaaloihinsa
OP-ryhmä (aiemmin Pohjola) on Suomen johtavia vahinkovakuuttajia. Useissa OP-ryhmän vakuutuksissa varataan mahdollisuus päättää asiakkaan hoitolaitos. OP-ryhmä on myös itse ryhtymässä terveysbisnekseen, se odottaa aluevaltauksesta kovaa kasvua.
Näin OP opastaa
OP:n esitteessä todetaan henkilövakuutuksista yleisesti näin: “Vakuutusehtojemme mukaan meillä on oikeus ohjata tutkimus- ja hoitotoimenpiteesi toteutettavaksi kumppanillamme. Jos kuitenkin ensikäynti on olosuhteet huomioiden hankala hoitaa kumppanillamme, kuten jos tapaturmavammasi vaatii kiireellistä hoitoa, voit käydä lähimmällä lääkärillä ja hakeutua tämän jälkeen kumppanillemme.”
OP-ryhmä omistaa Helsingissä Omasairaalan (elokuussa nimeksi tulee Pohjola Terveys). Omasairaalan asiakkaista peräti 70 prosenttia on OP-Pohjolan vakuutusasiakkaita.
Esimerkiksi maksusitoumuksia magneettikuvaan tai leikkauksiin OP kirjoittaa vain Omasairalaan ja kumppanihoitolaitoksiin. Omasairaala nousikin jo parissa vuodessa voitolliseksi.
Helsingin Omasairaalan palvelut ovat jatkuvasti laajentuneet. Lisäksi OP aikoo avata Suomeen neljä uutta sairaalaa. Investointi on valtava.
Asiakaskuntaa ei kuitenkaan tarvitse taikoa tyhjästä: ohjaamista omiin palveluihin tehdään todella laajalta alueelta. Esimerkiksi loppukesästä avattavan Tampereen sairaalan asiakkaat kerätään Pirkanmaan, Satakunnan, Kanta-Hämeen, Päijät-Hämeen, Keski-Suomen ja Etelä-Pohjanmaan alueilta.
Vaikka ohjaaminen on ilmiselvää ja suorasanaista, tiedustellessani asiaa OP:sta johtajat jostain syystä kiemurtelevat. Yksi korostaa valinnanvapautta, toinen loiventelee ohjauksen voimallisuutta.
Kaikilla vakuutusyhtiöillä on yhteistyösopimuksia lääkäriasemien kanssa. Lähi-Tapiola esimerkiksi omistaa osuuden Pihlajalinnasta (Dextra) sekä Diacorista. Se aloitti myös tiiviin yhteistyön S-pankin kanssa.
If haastoi OP:n julkiseen taistoon bonuksista
Vakuutusyhtiö If on OP:n kilpailija vakuutuksissa. Se on haastanut OP:n taisteluun kantelemalla Kilpailu- ja kuluttajavirastoon. If haluaa selvityttää, käyttääkö OP väärin määräävää markkina-asemaa. Virasto tutki asiaa vielä kuukausia.
Kuningaskuluttajan tietojen mukaan vakuutusyhtiötä närästää OP:n bonusjärjestelmä sekä laaja konttoriverkosto. OP:n bonuksia ei nimittäin saa rahana. Esimerkiksi asuntolaina-asiakas saa täyden hyödyn bonuksista vain ostamalla lisää OP:n tuotteita, usein vakuutuksia.
OP perustaa uudet sairaalansa sote-maakuntiin.
Yksi syy harvinaiseen julkiseen nahisteluun voi olla se, että vakuutusasiakkuudet ovat portti terveyspalveluihin ja muihin kumppanuuksiin (vaikkapa autohuoltamoiden kanssa).
Suomen hallitus kertoi huhtikuun alussa, että julkisia terveydenhuollon palveluita yhtiöitetään ja toimiala avataan kilpailulle vuonna 2019.
Ministeri Juha Rehula (kesk.) kertoi myös, että maakunnat, joissa on yliopistollinen sairaala, saavat sote-uudistuksessa erityisaseman. OP on perustamassa uudet sairaalansa juuri näihin samoihin maakuntakeskuksiin. Kun lähtölaukaus pamahtaa, juoksee OP jo ensimmäisessä kaarteessa.
Aiheesta lisää Kuningaskuluttajassa torstaina 28.4.2016
Onko sinulla tietoa aiheesta? Kerro kommentteihin, tai toimittajalle luottamuksellisesti sähköpostilla: tukholma@gmail.com
Lue lisää:
OP-ryhmä pompottelee kipupotilasta
OP-vakuutus siirsi lääkärikäynnit kumppanilleen Terveystalolle. Terveystalo ei pysty tarjoamaan hoitoa, joka toi asiakkaalle apua.
Muokattu 28.4.2016: Lisätty linkki OP-ryhmästä kertovaan juttuun.